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IL MIELOMA

Il mieloma (detto anche mieloma multiplo, perchè colpisce più sedi all’interno dell’organismo) è un tumore che colpisce le plasmacellule, globuli bianchi che originano dai linfociti B e sono deputati alla produzione degli anticorpi (immunoglobuline). Esse si trovano in tutti i tessuti del corpo, ma sopratutto a livello del midollo osseo. Nel mieloma, le plasmacellule assumono caratteristiche di tipo maligno, proliferano in continuazione e gradualmente tolgono spazio alle cellule normali del midollo osseo. Le plasmacellule maligne rilasciano sostanze chimiche (citochine) che tendono ad assottigliare il tessuto osseo normale, causando dolori ossei e fratture diffuse. Esse producono una proteina anomala, chiamata immunoglobulina monoclonale. Le immunoglobuline normali (anticorpi) hanno un ruolo molto importante all’interno del sistema immunitario dell’organismo, nella difesa dalle infezioni, poichè riconoscono i microbi che lo invadono e ne permettono l’identificazione e la successiva eliminazione. Al contrario, l’immunoglobulina monoclonale prodotta dalle cellule del mieloma, non è funzionante ed anzi interferisce con la produzione delle immunoglobuline normali, causando una particolare suscettibilità del paziente alle infezioni.

INCIDENZA
Il mieloma è un tumore nettamente più frequente nei soggetti di sesso maschile, che in Europa colpisce circa 5 soggetti ogni 100.000 abitanti. E’ una patologia molto più frequente negli anziani, e infatti l’80% delle persone affette hanno un’età superiore a 60 anni. Molto raramente si manifesta in età inferiore ai 50 anni.

SINTOMI E SEGNI
Molto spesso il primo sintomo del mieloma muliplo è rappresentato dal dolore osseo, che è generato dall’invasione delle plasmacellule nel midollo osseo. Il dolore osseo viene aggravato dai movimenti, soprattutto a livello delle coste, e della colonna vertebrale. I pazienti possono sviluppare anemia, e come diretta conseguenza avvertire stanchezza importante e facile affaticabilità. A livello delle ossa possono verificarsi fratture, più spesso a carico dei segmenti ossei sottoposti a carichi di lavoro continuo (ad esempio le vertebre). Le infezioni ricorrenti (per esempio bronchiali, polmonari, o delle vie urinarie) sono un’altro segno della malattia.

CAUSE
Le cause del mieloma multiplo sono ancora sconosciute. Alla base della malattia, come in tutte le neoplasie maligne, vi è un’alerazione acquisita (non ereditaria!) del DNA di una singola cellula, da cui origina un clone di cellule tumorali. Nel caso del mieloma questa alterazione si verifica durante la sequenza di sviluppo e maturazione dei linfociti B, e porta alla generazione di plasmacellule patologiche. Sebbene nella popolazione esposta alle radiazioni conseguenti al bombardamento delle città di Hiroshima e Nagasaki, in Giappone, si sia registrato un aumento dei casi di mieloma, l’esposizione alle radiazioni generate dalle comuni procedure mediche diagnostiche e terapeutiche non causa la malattia.


DIAGNOSI
La diagnosi di mieloma viene talora posta in seguito allo svolgimento di normali esami di controllo, prima che la malattia abbia causato dei sintomi.
La diagnosi di mieloma si fonda su tre elementi clinici:
1) aumento significativo del numero di plasmacellule maligne all’interno del midollo osseo, rilevabile mediante aspirato midollare e biopsia ossea (eseguiti a livello della cresta iliaca posteriore del bacino).
2) presenza di immunoglobuline monoclonali nel sangue (rilevabile mediante elettroforesi delle proteine del siero) e di proteina di Bence Jones nelle urine. Quest’ ultima è formata da una parte degli anticorpi monoclonali, le cosiddette “catene leggere” Kappa o Lambda. In rari casi, le immunoglobuline monoclonali sono formate unicamente dalle catene leggere (malattia delle catene leggere); in questi casi, le immunoglobuline monoclonali non sono rilevabili nel sangue, ma la presenza di proteina di Bence Jones nelle urine è abbondante.
3) assottigliamenti, buchi o fratture nelle ossa, evidenziati con esami radiologici.
La diagnosi viene in genere completata con altri esami, che comprendono l’emocromo completo (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine), il dosaggio del calcio e dell’acido urico nel sangue, tests di funzionalità renale (in particolare attraverso il dosaggio dell’azotemia e della creatinina nel sangue) ed un esame completo delle urine. Nel sangue, inoltre, vengono dosate due particolari proteine, la beta-2 microglobulina e la proteina C-reattiva, che forniscono una misura indiretta della estensione e della velocità di crescita del mieloma.


TERAPIA E SOPRAVVIVENZA
Il trattamento standard del mieloma si basa sulla chemioterapia, che porta a sostanziali e durature remissioni di malattia. Attualmente, comunque, lo scopo primario della terapia nei pazienti affetti da mieloma è quello di rallentare la progressione della malattia. Talora vengono utilizzati più farmaci contemporaneamente, e recentemente la talidomide è entrara a far parte delle possibile armi terapeutiche. Il trattaemento del mieloma, comunque, prevede spesso l’utilizzo di una chemioterapia intensiva, seguita da un trapianto di cellule staminali emopoietiche che ha lo scopo di permettere il ristabilimento di una normale omopoiesi (produzione delle cellule del sangue da parte del midollo osseo). Più spesso, a tal fine, si utilizzano cellule staminali del paziente stesso (autotrapianto). Dagli anni ’70 in poi, si è registrato un modesto miglioramento della sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi di mieloma, che è passata dal 24% all’attuale 30%.

COMPLICAZIONI
Le complicazioni più frequenti nel paziente con mieloma sono rappresentate dalle infezioni; infatti, in questi pazienti, la possibilità di combattere le malattie infettive è ridotta a causa della mancanza di anticorpi normali. Tale rischio, inoltre, può essere talora aggravato dalle chemioterapie e dalla radioterapia attuate per contrastare la progressione del mieloma, a causa del temporaneo abbassamento del numero dei globuli bianchi da esse causato. Altre possibili complicanze del mieloma possono riguardare la funzionalità renale, alterata per l’elevata quantità di proteina di Bence-Jones nelle urine, e per l’elevata quantità di calcio nel sangue. Nel mieloma, infatti, le ossa si assottigliano per l’azione di particolari citochine prodotte dalle plasmacellule maligne, ed il calcio in esse contenuto viene rilasciato nel sangue. Come conseguenza di questo assottigliamento osseo, altre possibili complicanze del mieloma sono rappresentate dalle fratture (spesso microfratture) dei segmenti scheletrici (vertebre, coste, femori, ecc.), e dall’importante sintomatologia dolorosa da esse generato.


TERAPIA E SOPRAVVIVENZA
Il trattamento “standard” del mieloma si basa sulla chemioterapia, che può condurre a sostanziali e durature remissioni di malattia. Attualmente, comunque, lo scopo primario della terapia nei pazienti affetti da mieloma è quello di rallentare la progressione della malattia. A tal fine, spesso vengono utilizzati più farmaci contemporaneamente (melphalan, ciclofosfamide, cortisone).
In alcuni casi la malattia viene diagnosticata in uno stadio molto iniziale, senza un’evidenza di progressione (“smoldering” mieloma). In questi casi l’approccio più indicato è quello della semplice osservazione, con controlli periodici, anche se il più delle volte dopo un certo tempo diventa necessario intervenire con la chemioterapia.
Recentemente la talidomide, che è un farmaco la cui azione non è stata ancora del tutto chiarita, è entrata a far parte delle armi terapeutiche dimostrando una certa efficacia nei mielomi refrattari alle chemioterapie standard. Il trattamento del mieloma prevede spesso l’utilizzo di una chemioterapia intensiva, seguita da un trapianto di cellule staminali emopoietiche che ha lo scopo di permettere il ristabilimento di una normale omopoiesi (produzione delle cellule del sangue da parte del midollo osseo). Più spesso, a tal fine, si utilizzano cellule staminali del paziente stesso (autotrapianto). In casi molto selezionati, generalmente riguardanti pazienti di età inferiore ai 50 anni, viene considerata l’opzione di un trapianto di cellule staminali emopoietiche allogeniche, ossia donate da un soggetto famigliare (fratello o sorella del paziente) HLA compatibile. Dagli anni ’70 in poi, si è registrato un modesto miglioramento della sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi di mieloma, che è passata dal 24% all’attuale 30%.
Il trattamento sintomatico implica l’uso di farmaci inibitori del riassorbimento osseo, i bifosfonati. In questa classe di farmaci, il pamidronato, il clodronato, o più recentemente lo zoledronato, si sono dimostrati molto efficaci nell’inibire il processo di indebolimento delle ossa, nell’alleviare i dolori, nel ridurre i rischi di frattura e nell’abbassare i livelli di calcio nel sangue.
In circostanze particolari, soprattutto quando la malattia interessa unicamente una sede (mieloma solitario) o una sede extramidollare, o quando vi sono lesioni ossee resistenti alla chemioterapia all’origine di importanti dolori, la radioterapia rappresenta il trattamento più indicato.

 
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